万博man手机客户端癌栓进一步增大、脱落、远处转移

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  肝癌在全球恶性肿瘤发病率居第5位,在全球恶性肿瘤死亡率居第2位,原发性肝癌约占所有肝癌病例的90%。原发性肝癌在我国恶性肿瘤发病率居第4位,在我国肿瘤致死病因居第3位,原发性肝癌的病理类型:肝细胞癌(hepatocellularcarcinoma,HCC)占85%~90%,肝内胆管癌(intrahepaticcholangiocarcinoma,ICC)和HCC-ICC混合型等。原发性肝细胞癌治疗上应首选手术切除及肝移植,但肝癌术后5年复发率可达70%。

  肝癌复发的主要因素是肿瘤细胞早期通过血管播散形成肝内转移,微血管侵犯(microvascularinvasion,MVI)则是肿瘤细胞早期侵犯的过程,MVI是细胞恶性程度逐渐增加并在局部破坏周围组织的一个过程,具体分为癌细胞克隆性增生,浸润周围基质和血管壁,形成静脉癌栓,癌栓进一步增大、脱落、远处转移。MVI与肿瘤扩散以及肿瘤侵袭性生物行为有关,MVI是评估肝癌复发风险和选择治疗方案的重要依据,以往的研究也报道了肝癌术后复发和MVI密切相关。

  MVI确诊需要术后病理学检查,显微镜下于内皮细胞衬覆的静脉管腔内可见癌细胞巢团,以门静脉分支为主(含包膜内血管),术前常规影像学检查难以发现,因此术前评估MVI非常重要。术前评估MVI的方法包括侵袭性及非侵袭性,侵袭性主要是穿刺活检,其优点主要是可以确定MVI,但是也仅限于穿刺活检为阳性时,因肿瘤生长异质性,穿刺活检的阴性结果不能排除MVI,且穿刺有肿瘤种植的风险。术前评估MVI非侵袭性方法主要包括B超、CT、MRI、PET-CT等。

  术前影像学评估MVI的综述类文章也有报道,其中CT预测MVI方面多是常规CT,而关于能量CT以及基于常规CT临床预测模型、影像组学、基因学的综述则很少提及,因此本文就CT在原发性肝细胞癌MVI预测中的相关研究及最新进展进行综述。

  多期动态增强CT扫描对于一部分原发性肝癌可以定性诊断,较为典型的原发性肝癌在CT上表现为肝脏占位在动脉期快速不均质强化,静脉期或延迟期对比剂快速退出。多期动态增强扫描在显示肝脏占位病变的大小、数目、边界、包膜、瘤周强化、周围较大血管侵犯等方面有明显的优势,但是不能很好地显示原发性肝细胞癌MVI,但是近年来有很多学者做了增强CT扫描在预测原发性肝细胞癌MVI方面的研究。

  文献报道,对于单发病灶在单因素分析中原发性肝癌MVI阳性组较MVI阴性组肿瘤较大,但在多因素分析中,肿瘤大小与MVI的相关性消失了,这可能说明了肿瘤的大小不是MVI的独立影响因素。Zhao等认为多发原发性肝癌患者,当肿瘤的总直径>8cm时,发生MVI可能性较大。也有文献报道当肿瘤数目>3时,发生MVI的概率明显升高;且随着包膜完整性的逐渐减低,发生MVI可能性就越大。

  Reginelli等对101例肝癌患者术前行多期增强CT扫描,将CT特征与病理结果对照研究,得出结论:原发性肝细胞癌边界不规则、包膜不完整的病例有较高的MVI发生率。Chou等研究结果显示只有肿瘤边界不光整与MVI相关。文献也指出肿瘤周围强化与MVI并没有很好的相关性。因此,多期动态增强CT扫描在预测原发性肝细胞癌MVI方面有一定的价值。

  CT灌注成像是一种较新的成像技术,可以在团注对比剂后获得一系列图像,以组织中对比剂浓度随时间的增加和随后的减少为基础,分析随时间变化的肿瘤血流动力学参数。肝脏CT灌注成像参数主要包括血流量(bloodflow,BF)、血容量(bloodvolume,BV)、平均通过时间(meantransittime,MTT)、表面通透性(permeabilitysurface,PS)、肝动脉分数(hepaticarterialfraction,HAF)、肝动脉血流(hepaticarteryflow,HAF)、门静脉血流(portalveinflow,PVF)、灌注指数(perfusionindex,PI)等。所有恶性肿瘤包括HCC在内的一个明显特征是血管生成,即肿瘤为了生长而诱导新血管形成。万博man手机客户端

  在肝脏,小血管的内层是由内皮细胞组成,周围有基底膜,其主要成分是纤维连接蛋白和纤维蛋白原。当肿瘤细胞获得产生某些蛋白酶(如组织蛋白酶H)的能力时,细胞外基质降解,肿瘤细胞进入由内皮细胞衬覆的静脉管腔内。所以原发性肝癌MVI是肿瘤进展的一个相对高级阶段,当HCC细胞发展出足够进化的表型来侵入血管并可能开始转移时,就会发生这种情况。一旦原发性肝癌发生MVI,理论上讲肿瘤的血流动力学参数就发生改变,即可以利用CT灌注成像来研究原发性肝癌MVI。

  Wu等利用肝脏CT灌注成像研究≤3cm原发性肝癌MVI,结果显示肝脏CT灌注成像可以通过测量3个灌注参数(PVFtumor,△PVF和rPVF)预测≤3cm原发性肝癌患者的MVI。上述三个参数值在≤3cm原发性肝癌中有MVI组较无MVI组数值高。利用CT灌注成像MVI研究较少,目前只有这一篇文献报道。

  能量CT是利用物质暴露在不同能量水平X线光子下时的独特的能量依赖性衰减,来区分不同的物质。不同厂家生产的能量CT在原理和技术上也各不相同,其中有双能CT和能谱CT等。双能CT实现是通过两次连续扫描或使用双X线射线源、双探测器,能谱CT是以瞬时双kVp为核心技术。能谱CT碘基图像有效改善了背景CT值及容积效应的影响,准确体现了肝实质和病灶内碘剂的分布情况,对于肝脏富血供病变检查和诊断有很大帮助,能谱CT碘基值可以用来评估对比剂进入组织的量化指标,可以间接反映组织的血供情况,基于上述理论,应用能谱CT尝试预测原发性肝癌MVI有潜在应用价值。

  医学中“预测模型”常被用来预测某种疾病的发病情况,“预测模型”是以疾病的多病因、多表现为基础,建立统计模型,用来预测疾病发生的概率。是通过已知的参数来预测未知的结局,而模型就是一个数学公式,也就是用已知的东西通过这个模型计算未知发生的可能性。有学者基于CT特征对肝癌MVI临床预测模型做了研究,Zhao等对309例术后病理证实的肝癌进行研究,其中有206例为试验组,103例为验证组,结果显示:术前增强扫描CT特征,如瘤内动脉、非结节型肝细胞癌、包膜缺失对HCCMVI都是独立的预测因子,并根据这3个预测因子的β系数建立预测评分模型,证实这种预测评分模型对MVI的预测具有重要价值,并且和肿瘤大小无关。临床预测模型在疾病诊断中的应用很广泛,下述影像组学也涉及到临床预测模型。

  2012年荷兰学者PhilippeLambin首次提出影像组学的概念,影像组学是采用自动化算法从图像的感兴趣区(ROI)内提出大量的特征信息作为研究对象,并进一步采用多样化的统计分析和数据挖掘方法从大批量信息中提取出真正起作用的关键信息,最终用于疾病辅助诊断、分类及分级。传统的影像描述取决于每个放射科医师的主观评价,并且不能在外部队列中验证,而每个放射科医师对影像征象的描述多有不一致性。

  影像组学是一种通过测量像素强度的空间变化来客观量化图像异质性的自动计算机算法,虽然目前影像组学研究在前期勾画ROI时仍有一部分手动勾画,但是在很大程度上改善了诊断医师主观差异。影像组学目前应用最多的领域主要是肿瘤的辅助诊断、预后、疗效评估等,并且影像组学的诊断效能优于传统影像诊断。

  有学者利用影像组学的方法预测原发性肝癌MVI,Zheng等报道当肿瘤<5cm,基于角度共生矩阵的定量特征预测MVI,AUC为0.80,阳性预测值为0.63,阴性预测值为0.85。Bakr等报道从三期CT图像中获取并计算出的病变纹理、强度和形状的特征预测MVIAUC为0.76±0.18。基于CT特征联合基因学预测原发性肝癌MVI,将肿瘤成像特征映射到相应的基因表达谱,也称为静脉侵犯放射学基因(radiogenomicsvenousinvasion,RVI)。Banerjee等报道,利用RVI预测MVI,术前诊断准确度、敏感度、特异度分别为89%、76%、94%。

  综上所述,CT预测原发性肝细胞癌MVI有一定的价值,除了传统的CT诊断方法,能谱CT、基于CT特征的临床预测模型、影像组学、基因学也为预测原发性肝癌MVI提供了新的方法。未来影像学的发展将是大数据时代,因此CT新技术结合影像组学、基因学以及临床相关指标或许能够实现术前准确判断MVI,为接下来的治疗和预后提供有力的证据。

  来源:范艳芬,郁义星,胡梦洁,胡春洪.CT预测原发性肝细胞癌微血管侵犯研究进展[J].临床放射学杂志,2020,39(06):1225-1228.

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